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职工医保政策

发布时间:2009-04-08    文章来源:   

  一、入院标准:各种需住院手术治疗的疾病,非手术治疗的各种疾病的急性期,慢性疾病的急性发作期,肿瘤的化疗,严重的并发症,严重的血液病等。没有必要的门诊检查视为不符合住院标准。

  二、以下疾病非急性发作期或无严重并发症均不在医保住院范围:

  1.糖尿病;2.单纯高血压;3.单纯心肌缺血,轻度心律失常(二度以下房是室传导阻滞,偶发房早);4.脑血管病及颅脑手术的后遗症;5.颈,肩,腰,腿疼,坐骨神经疼;6.风湿性疾病;7.高血脂,高胆固醇血症;8.一过性脑缺血,脑供血不足,血管神经性头痛;9.失眠,神经衰弱,植物神经紊乱,帕金森氏症,癫痫;10.脑萎缩,老年性痴呆,植物状态,更年期综合征;11.慢性胃炎,消化性溃疡,慢性结肠炎;12.先天性疾病;13.老年性退行性病变(骨质增生,骨质疏松);14、酗酒、斗殴、自残、自杀,各种事故,意外伤害,美容保健,计划生育等。

  三、特殊检查诊疗项目:个人负担增加10%

  彩超、直加、动态心电图、体外碎石、冠脉造影(限心脏手术的术前准备)

  高压氧治疗(限CO中毒及突发性耳聋)

  心脏器博器、心脏瓣膜、人工关节、管道支架、人工晶体、冠脉支架等一次性体内置放材料(进口(含合资)50%记账,50%自费门诊缴费)。

  特殊诊疗项目:(个人负担增加10%)。 

  组织器官移植,心脏激光打孔、射频消融,冠脉搭桥、动脉囊扩。

  推拿、按摩(限颈椎病、椎间盘突出症)。

  心血管造影、MRI、ECT(限肿瘤骨转移)

  血液(全血、成分血),限大出血的抢救,再障,白血病,术中用血,肾衰透析。

  血透、腹透,癌症介入治疗。

  结算办法:

  起付标准




      住院次数

医院等级

第一次
住院

第二次
住院

第三次
以后

家庭
病床

二级医院(东方医院)

480

360

240

120

三级医院(一附院)

600

480

360

120

  个人负担(分段计算、累加负担)

统筹基金费用段

医院等级

在职

退休

起付标准以上开始计算至10000元部分

三级医院

20

15

二级医院

15

10

一级医院

10

5

10000元以上至最高支付限额(2900元)

三级医院

15

13

二级医院

10

8

一级医院

5

3

特殊检查治疗、乙类药

个人负担增加10

自费项目,超标床位费

100%自费

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  大额医疗保险

  当参保职工在一个结算年度(7月1日至次年6月30日),统筹基金支付达到29000元,将不再付。其余部分由大额医疗保险赔付,参保人员应及时到医保办办理大额大额医疗保险手续,以后一个结算年度内再次住院,也要再次办理相关手续。大额保险报销比例同基本医疗。

  特殊疾病门诊(门诊用药在职职工甲类自负20%,退休15%,乙类增加10%)

  病种:1、恶性肿瘤的化疗、放疗;2、慢性肾功能衰竭的透析;3、结核病人的监督化疗;4、器官移植后的抗排异反应治疗;5、精神病;6、慢性糖尿病并发症;7、Ⅱ度上心衰;8、再生障碍性贫血;9、风湿性(系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎、硬皮病、强直性脊椎炎);10、眼底病(出血、渗出)的激光治疗;11、心脏换瓣后及支架术后抗凝治疗;12、肝硬化失代偿期合并腹水;13、白内障门诊超声乳化治疗;14、需激素替代治疗的相关疾病;15、慢性肾炎、肾病;16、在门诊抢救死亡的医疗费用。

  诊疗规定:严格按照《特殊疾病诊疗手册》诊疗范围用药检查,不允许单纯检查,检查费用不超定额的20%,每月一次性取药,超额部分自费。

  在院管理

  一、住院要求:病人住院期间除外转检查治疗外,以其它任何原因离开医院,均视为达出院标准或自动出院,医疗机构应及时办理出院手续,否则按挂牌住院处理;对于伪造病历、记录、医嘱加重处罚。

  二、证件保管与身份确认:在办理完入院手续后医保证由临床科室专人保管,科室有责任保证人、证相符,转科时医保证同时转科;《医保资格确认单》新农合《三级查验单》,必须入院3天内确认签字。

  三、同一种疾病15日内重复住院,按一次住院结算费用。

  四、入院时诊断不清以“待查”入院或入院后与入院时诊断不符的,以确诊后的诊断判断是否符合住院标准而继续住院。对不符合标准的不能按医保住院,及时到医保办更改费别。

  五、颈椎病、椎间盘突出的保守治疗住院,每年仅限一次,定额1600元。限一拖职工

  六、特殊情况住院的处理:

  (1)主要指意外伤害医保支付范围:精神病、癫痫发作、严重骨质疏松所致的伤害。先按全费办理住院,医保办调查后再更改医保。

  (2)医保用血范围:术中用血,大出血的抢救,白血病,再障,血液透析。出院结算时输血押金单科主任签字负责。

  (3)、院前大型检查(CT、MRI、病理检查、内窥镜检查)阳性结果,24小时内直接导致住院的费用,可以记入病历医嘱,报告单保存病历中,办公室护士在发票上签字,出院结算后,到医保办办理报销手续。

  (4)、夜间急诊或没带证件按全费办理住院,管床医生有责任提醒病人,3日内更改费别进行医保网络登记。

  七、自费药品不超8%,执行自费告知签字制度(科主任、病人或家属)

  八、医疗文书:病程记录是医嘱的依据,医嘱是收费的依据,护理、手术、麻醉、监护记录、检查报告单是医嘱执行的依据。药品名称不允许单独使用“商品名”;临时医嘱药量一般不能超过一天。不允许涂改医嘱,医嘱错误可以“DC”重新书写。{cutpage}

  九、药品使用:

  1、严格掌握适应症、规范剂量、疗程和联合用药(以说明书及诊疗规范为依据),违规费用拒付;病程记录记载使用理由,否则费用拒付。中药针剂10天为疗程。

  2、抗生素应用严格控制预防感染用药,预防感染不超5天;感染症状消失或体温正常3—5天后停止使用针剂,其他剂型的序贯治疗一般不超过7天。使用、更改、停用要有分析有记录,对于滥用高档抗生素,按违规扣款。

  3、严格药品使用审批制度,由科主任负责签字把关。

  4、中草药的应用,缺少中医辨证依据,医保基金不予支付。

  十、检查治疗:要分清常规检查和特殊检查,常规检查是卫生部门规定的必须的入院检查,和入院诊断无关;特殊检查是针对入院疾病的诊断,有目的,有记录,有分析。不允许“套餐式”“拉网式”“重复”检查,大型检查要严格科主任审批。

  十一、伴随症状的治疗原则:(1)单独达到住院标准,如合并肺炎等;(2)与住院疾病直接相关,如脑梗合并高血压、高血糖、高血脂;(3)费用很低的对症治疗:如感冒药,眼药水等。对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管后遗症、慢性肝炎、脂肪肝或早期肝硬化、单纯心肌缺血及其它非急性发作的合并症、后遗症不在治疗范围。

  十二、院内转科:是指入院诊断疾病必须转科治疗的,一般以科间会诊解决。对于主要疾病治愈,伴发疾病为非急性发作的转科,要严格控制。

  十三、收费项目要严格执行省物价政策,禁止超标收费、分解收费、重复收费、自立项目收费。一次性材料,严格按照“除外内容”收费。

  十四、体内置换材料的支付标准是:进口材料50%按甲类记账支付,50%自费门诊缴费。国产材料按甲类记账支付。

  出院及结算

  一、出院标准:临床医生严格掌握。原则:病情稳定(3-5天);无针对性治疗;完成周期或疗程结束等。不允许长期观察、康复或等下一疗程的治疗。

  二、出院带药:必须和住院疾病直接相关,同类药品不超两种,总种类不超5种,不超7天(允许最小包装),不准带针剂、换药、高压氧。

  三、市内转院:对于市内转院结算时点击“转院”键,并告知病人必须48小时内到转入医院办理住院手续,否则失效。急性脑血管病治疗时间超过30天以上,不能以语言、肢体及其它功能障碍未完全恢复为由转院。

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